Pierwotna nadczynność przytarczyc u kobiet w ciąży

20.08.2024

Jacek Gawrychowski

Chociaż pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP) jest trzecią najczęstszą endokrynopatią, obejmującą ok. 0,1 - 0,4% populacji, to jednak u kobiet w ciąży opisywana jest relatywnie rzadko, stanowiąc dla zespołu leczącego wyzwanie, istotnie różniące się od obowiązujących standardów postepowania. A trzeba pamiętać, że badania stężenia wapnia w surowicy u kobiet w ciąży nie należą do panelu rutynowo wykonywanych badań. Ponadto wyniki badań stężenia wapnia powinny być interpretowane w kontekście występującej hipoalbuminemii ciążowej (wapń skorygowany). I z tych powodów całość obrazu chorobowego jest niejednoznaczna, zarówno w odniesieniu do diagnostyki, postępowania z matką, jak i wpływu zaburzeń na płód. A lekarz prowadzący powinien mieć wiedzę na temat patofizjologii choroby, ale także  wynikających z tego możliwych zaburzeń, jak i powikłań. 

Rozwój płodu powiązany jest ze wzrostem absorpcji wapnia z jelit matki, jak i reabsorpcji z jej kośćca. Proces ten jest wyzwalany przez estrogeny, prolaktynę oraz Vit D3, której stężenie u kobiet w ciąży wzrasta 2-3 - krotnie. Stężenie PTH u ciężarnych zwykle utrzymuje się na dolnej granicy normy, względnie tuż poniżej jej poziomu, może jednak być także podwyższony, co miało miejsce u obu opisywanych chorych.

W trakcie ciąży z kolei nadmiernie wzrasta stężenie PTHrP (peptyd PTH podobny) który jest stymulowany przez estrogeny na drodze wydzielania gruczołu piersiowego jak i samego łożyska które stanowi nieprzepuszczalną barierę dla PTH.  I to właśnie PTHrP jest głównym regulatorem stężenia wapnia u kobiet w ciąży (którego wzrost u ok. 30% jest jedynym objawem PNP). A wapń matki przedostaje się do płodu na drodze aktywnego transportu, co implikuje zmniejszenie wydzielania PTH przez płód, ale nie wpływa na sekrecję PTHrP.       

Opisywane powyżej chore stanowią przykłady przebiegu PNP u kobiet w ciąży, gdzie pierwszym objawem choroby może być właśnie ostre zapalenie trzustki (o.z.t.), względnie objawy które absolutnie nie są charakterystyczne (nudności, wymioty, osłabienie). Należy tutaj pamiętać, że zarówno w ciąży, jak i u kobiet nie będących w ciąży objawy PNP są podobne, a o chorobie może świadczyć jedynie wzrost stężenia wapnia w  surowicy. Pamiętać tez należy że ok. 80% ciężarnych może nie wykazywać jakichkolwiek innych objawów PNP (za wyjątkiem wzrostu stężenia wapnia w surowicy).

U obu omawianych kobiet zmienione przytarczyce zobrazowano na podstawie wykonanego badania USG szyi, które w ciąży jest badaniem z wyboru, zwłaszcza w rękach doświadczonego ultrasonografisty. Wskazane jest w przypadkach wątpliwych (zwłaszcza przy podejrzeniu ektopii przytarczycy) wykonanie MRI śródpiersia – co miało miejsce u chorej leczonej z powodu nawracającego zapalenia trzustki. Natomiast wszelkie badania obrazowe przy wykorzystaniu markerów izotopowych (scyntygrafia, CT) nie są rekomendowane.

Postępowanie u kobiet w ciąży z rozpoznaną PNP powinno być indywidualizowane. O sposobie leczenia decyduje czas rozpoznania PNP w odniesieniu do ciąży (przed, czy w trakcie i w którym trymestrze). Należy bowiem pamiętać o możliwych powikłaniach związanych z nadczynnością przytarczyc tak ze strony matki jak i płodu. Jednym z najpoważniejszych, aczkolwiek rzadkich powikłań powiązanych z matką jest ostre zapalenie trzustki mogące pojawić się w trakcie ciąży, a ponadto kamica nerkowa, rzucawka, zaś w skrajnych przypadkach poronienie, poród przedwczesny. Wyjątkowo może dojść do obumarcia płodu w obrębie macicy. U noworodka natomiast spotykana jest hipokalcemia z objawami tężyczki, wreszcie objawy nadciśnienia płucnego. Zgodnie z Fifth International Workshop kobiety w ciąży ze średniej ciężkości PNP winny otrzymywać leczenie zachowawcze – nawodnienie droga doustną i/lub dożylną, pętlowe leki moczopędne, ewentualnie przez krótki okres czasu – przenikający jednak przez łożysko – Cinacalcet. Podobne postępowanie miało miejsce u obu opisywanych chorych, z tym że pierwsza z nich wymagała także wygaszenia nawracających objawów o.z.t. 

Z powodu braku badań dotyczących stosowania Cinacalcetu u kobiet w ciąży, dozwolone jest ono tylko wtedy, gdy korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Inne leki ograniczające stężenie wapnia w surowicy poza wymienionym powyżej mają ograniczone znaczenie, czy wręcz nie są rekomendowane.

Wskazania do paratyroidektomii (PTX) obejmują ściśle objawy związane z PNP (jak o.z.t., złamania patologiczne, kamica nerkowa). Przyjmuje się też, że bezwzględnym wskazaniem do PTX jest stężenia wapnia skorygowanego ≥ 2,85 mmol/l (11,4 mg/dL). Jednak jak wynika z analizy przebiegu choroby obu chorych, stężenie wapnia w surowicy absolutnie nie może być uznawane za jedyne wskazanie do operacji, bez oceny stanu ogólnego oraz bez przeprowadzenia innych badań laboratoryjnych (PTH, stężenie białka, kreatynina GFR, fosforany, stężenie wapnia w dobowej zbiórce moczu).

Optymalnym czasem operacji wydaje się być drugi trymestr ciąży (wykonywanych jest wtedy około 2/3 wszystkich PTX) z uwagi na bardzo niski odsetek powikłań (4,5%). W pierwszym trymestrze odsetek ten wynosi około 25% i dotyczy głównie zaburzeń w organogenezie. W trzecim trymestrze powikłania zdarzają się u około 21% operowanych i związane są głównie z możliwością porodu przedwczesnego. Należy tu pamiętać, że brak leczenia operacyjnego może skutkować znaczącym wzrostem powikłań (blisko 53%) tak ze strony matki jak i płodu.

PTX u obu opisywanych chorych wykonano w 32 tyg. ciąży – u pierwszej w związku z obawami odnośnie kolejnego nawrotu o.z.t., a także, przy stałym wysokim stężeniu wapnia w surowicy i parathormonu (pomimo leczenia zachowawczego z zastosowaniem również Cinacalcetu). Dodatkowo u chorej pojawiło się wodobrzusze oraz obrzęki obwodowe kończyn dolnych, co związane było z niskim stężeniem białka. Natomiast u drugiej chorej bezpośrednią przyczyną operacji przy przetrwałej hiperkalcemii była niska masa płodu. Na uwagę zasługuje fakt, że zaledwie w ciągu 6 tyg. po przeprowadzeniu PTX masa płodu osiągnęła oczekiwaną wartość.

W ocenie wskazań i sposobu przeprowadzenia PTX należy z całą mocą podkreślić, że w odczuciu piszącego, tego typu operacje u chorych w ciąży, winny być wykonywane w ośrodkach położniczo-ginekologicznych, gdzie ciężarna jest zabezpieczona przed ewentualnym pojawieniem się akcji porodowej. Same wskazania do operacji powinny być określane indywidualnie przez doświadczony zespół składający się z ginekologa, internisty, endokrynologa i chirurga mającego przeprowadzić ewentualną operację – chirurga o dużym doświadczeniu w zakresie chirurgii tarczycy i przytarczyc.

Artykuł również na łamach Endokrynologii Polskiej » https://journals.viamedica.pl/endokrynologia_polska/article/view/99402